02188619209
masoodfarajzadeh77@gmail.com

ورود ثبت‌نام
{{item.title}} {{item.subtitle}}
{{item.total|number}} تومان
حذف
ثبت و نهایی کردن سفارش
سبد خرید شما خالی است.
  1. خانه
  2. فرم اطلاعات عمومی و تماس و شرح حال بیمار

فرم اطلاعات عمومی و تماس و شرح حال بیمار

لطفا قسمت مربوط به مشخصات فردی را پر کنید

  • {{value}}
موضوع را بنویسید. موضوع را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
شماره پرونده (توسط مرکز پر میشود) را بنویسید. شماره پرونده (توسط مرکز پر میشود) را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
این قسمت توسط بیمار پر شود
نام را بنویسید. نام را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
نام خانوادگی را بنویسید. نام خانوادگی را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
نام پدر را بنویسید. نام پدر را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
سن را بنویسید. سن را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
کد ملی را بنویسید. کد ملی را کوچک‌تر از 10 حرف بنویسید. کد ملی را بصورت عدد 10 رقمی و بدون خط تیره بنویسید.
شماره شناسنامه را بنویسید. شماره شناسنامه را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
تاریخ را بنویسید. تاریخ را کوچک‌تر از 15 حرف بنویسید. نگارش فیلد تاریخ معتبر نیست. مقدار را مانند نمونه بنویسید: 1402/07/11
شماره موبایل را بنویسید. شماره موبایل را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
شماره تلفن را بنویسید. شماره تلفن را کوچک‌تر از 30 حرف بنویسید.
کشور را انتخاب کنید.
استان و شهر را بنویسید. استان و شهر را کوچک‌تر از 30 حرف بنویسید.
آدرس پستی را بنویسید. آدرس پستی را کوچک‌تر از 1000 حرف بنویسید.
کد پستی را بنویسید. کد پستی را کوچک‌تر از 10 حرف بنویسید. کد پستی را به صورت عدد 5 یا 10 رقمی بنویسید.
وضعیت تاهل را انتخاب کنید.
میزان تحصیلات را انتخاب کنید.
رشته تحصیلی و گرایش را بنویسید. رشته تحصیلی و گرایش را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
توضیحات را بنویسید. توضیحات را کوچک‌تر از 2000 حرف بنویسید. توضیحات را کوچک‌تر از 2000 حرف بنویسید.
این قسمت توسط مرکز پر میشود
مشکل اصلی را بنویسید. مشکل اصلی را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید.
سایر بیماری ها را بنویسید. سایر بیماری ها را کوچک‌تر از 2000 حرف بنویسید.
سابقه خانوادگی را بنویسید. سابقه خانوادگی را کوچک‌تر از 2000 حرف بنویسید.
سابقه جراحی را بنویسید. سابقه جراحی را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
سابقه دارویی را بنویسید. سابقه دارویی را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
OD refraction PG را بنویسید. OD refraction PG را کوچک‌تر از 2000 حرف بنویسید.
کمی صبر کنید...